要不要作放射線治療 ?

罹患癌症,要不要作放射線治療 ? 作放療會不會有嚴重副作用 ?

以前都聽醫師決定。 不過就像我主張的” 要治療疾病,先了解自己基因,做選擇時才有方向” , 新的作法是,可以先透過分析基因預測副作用。   

這新的方法叫做” 放射基因體學(Radiogenomics)”。

罹患癌症要不要作放療,有兩個重要考量:放療效果及副作用。

有些癌症較適合作放療,因為放療效果對這種癌症較好,這時建議以放療為主,但要考慮放療對不同病人會不會有副作用? 劑量要調整嗎?

有些癌症用放療或化療的效果相近,做選擇時,也要考慮副作用。

副作用可以預測嗎? 根據研究顯示,基因體中基因的變異與發生放療副作用的可能性有關。

現在的研究很多, 越來越多的基因發現與放射線治療有關, 例如最近的國外發表的醫學期刊題目(我翻成中文),可以看出目前發展的趨勢: 

  1. 遺傳變異預測放療的最佳時機,以減少乳腺癌患者的副作用。
  2. 放射基因組學:利用遺傳學識別出放療後有發生不良反應風險的癌症患者
  3. 基因測試對放射治療決策的影響:放射腫瘤學家指南
  4. 還有很多…。。

放射基因體學就是要透過基因分析,選擇較佳的治療方式或調整放射劑量,避免發生嚴重副作用的可能性,這新的方式包含精準醫療及個人化醫療,概念如圖:

液態切片

腫瘤指數高,但查不到原因,或切片有危險,這時該怎麼辦 ?

腫瘤指數一般來說專一性不高,所以升高時可能的原因很多,這時可先用影像檢查,例如超音波,或是電腦斷層,核磁共振等。

不過也有可能,甚至做了正子攝影,還找不到病灶,到底真的有沒有問題?

另一種情況 : 有找到懷疑的病灶,但太深,無法直接切片

這時可以考慮做” 液態切片” (liquid biopsy),抽血就行。

” 液態切片”就是經由抽血做切片,這對找不到病灶,或是病灶太深無法直接切片,切片有危險的情況,相當有幫助。

原理是在惡性腫瘤中會有DNA突變,這些DNA碎片會釋放到血液中,利用特別的定序技術, 我們可以測到這些 DNA突變,並計算突變量。

這些資訊可幫助醫師進一步區分,當腫瘤指數高但查不到病灶時,是不是真的有惡性腫瘤在做怪 ; 同時DNA突變資料也可作為精準醫療選擇標靶藥物之用。

肺癌體質基因

昨天看到新聞: 寶媽驚傳罹患肺腺癌。大家應該會有個疑問,有肺癌體質基因嗎?

這個問題有個需要注意的地方,肺癌基因有兩種不同意義,很多人都會搞混。

第一指的是”癌細胞突變基因”

肺癌細胞中有幾個常見的突變基因,包括EGFR,ALK,TP53或KRAS等。 目前發現肺腺癌一般都會測癌症切片中EGFR或ALK基因有無突變,再決定要不要給口服標靶藥物。

上述的基因一般都只出現在癌細胞中,身體其他細胞無此突變。也就是說,這突變基因(driver mutation)造成癌細胞的生長失控快速長大,這時我們根據突變基因選擇標靶藥,處理這失控的基因及細胞,以治療癌症。

第二指的是”先天基因”

這與這個疑問有關: 為什麼會得肺癌,是先天體質的關係嗎? 這問題較少人討論

答案是”身上的先天基因+後天因素”。身上的確可能有些基因,有先天異常時,會造成肺癌體質。HER2基因異常是個例子。後天因素包括油煙,或是現在的空氣汙染,這些因素加再一起,讓肺腺癌案例越來越多。

最近幫一位罹患肺腺癌王女士做全基因體檢查,發現她兩個FGFR4基因都有先天變異 (如圖,FGFR=成纖維細胞生長因子受體,與上面EGFR=表皮生長因子受體不同),這基因是另外一個例子,會造成肺癌體質,這體質再加上後天因素,造成癌症。

事實上,FGFR4會與EGFR合作,讓腫瘤長更快,王女士腫瘤中證實有EGFR突變。

當然有這些先天基因異常時,因為發生肺癌的機會較高,除了避開危險因子(油煙)之外,建議要定期追蹤,因為肺癌一般早期都無症狀,現在還有低劑量電腦斷層可用,相當靈敏,可以早期偵測。

SDHA基因變異造成胰臟腫瘤

前天看到新聞 “病理專家接受全基因檢測, 追蹤九個月發現罕見腫瘤”

這位醫師前輩, 檢查出SDHA基因有變異, 因為自己是醫生, 所以有計畫的安排追蹤, 不過真的在後來發現在胰臟有個約6公分的副神經節瘤 –正好就是這基因異常可能會造成的腫瘤之一.

後來手術成功, 腫瘤沒擴散情況, 這樣看來, 預後相當不錯.

副神經節瘤是神經內分泌瘤的一種, 蘋果公司創始人賈伯斯罹患的就是胰臟的神經分泌瘤.

往好處想, 先知道有基因異常是件好事, 因為會有自覺, 早期發現及處裡效果好很多. 胰臟腫瘤相當難早期察覺, 往往知道時已經都是晚期, 相當難處理.

這SDHA基因負責粒線體呼吸鏈, 發生異常時會與相當多疾病有關, 包括心臟, 神經, 肌肉系統, 也與癌症體質有關. 當然一般人有這基因異常時, 較難預測或知道哪裡會出問題, 建議找醫師幫忙.

基因在預防醫學的重要性

您知道基因在預防醫學的重要性嗎?

王小姐(化名)是名乳癌患者,她到我這裡來接受全基因檢測,結果發現是BRCA2基因出了問題 (如圖)。另外一個問題是LDLR基因異常,會造成血中壞膽固醇過高 增加動脈硬化、冠心症或腦部疾病的風險,這兩個基因異常,應該是王小姐這生中影響健康最大,也是最需要注意的地方。

BRCA1/2基因很有名,主要是因為安潔莉娜裘莉的關係。她接受基因檢測,發現有BRCA1基因異常,這基因出問題時,據統計,會有60%機會發生乳癌,所以安潔莉娜裘莉決定做了預防性乳房及卵巢切除手術,以杜絕癌症的發生,這在當時引起很大的爭議。
我個人是認為動預防性手術是有些做過頭,因為手術風險及後面的併發症都應該要一併考量。另外,現在有許多新藥物,例如最近的研究顯示,使用標靶藥物加上免疫治療,對三陰性乳癌有不錯的效果。當然,安潔莉娜裘莉的事件是在2013年,她可能沒料到2019年時,藥物有這麼明顯的進步。
BRCA基因異常的比例不算低,400個人中有一個人有BRCA基因異常。當然還有其他許多不同的癌症基因。
預防重於治療,早期處理效果比晚期好很多 ; 我是建議,已經生病,以及健康的人,都應該像安潔莉娜裘莉一樣,檢查一下自己的基因體。全基因檢測的好處是一次檢查所有基因,不用癌症基因檢查一次,然後心血管疾病基因再檢查一次。
首先,發生疾病,若是能確定基因異常,治療會有更明確的方向 ; 其次,身體健康,但知道有基因異常後,一般會更重視生活習慣,光是這點,就會讓疾病發生的機會減少。 定期追蹤很重要,不知道有基因問題的人,可能不會認真考慮做體檢,或是不知道體檢的重點在哪裡 ; 但知道有基因問題,接受定期檢查,就可能在初期時,就將病灶清除,而不會等到晚期時再處裡,因為到那時已經太慢。
另外,有BRCA基因異常時,檢查的方式也與一般篩檢不同 ; 有這基因異常時,首選檢查方式是核磁共振(MRI),再加上乳房攝影或是超音波,同時建議每半年看一次門診 ; 當然其他可能會生病的地方,包括卵巢及胰臟,都建議一起追蹤。


以王小姐的案例,目前的基因檢測技術加上上述的預防檢查,乳癌有機會在更早期就發現,她的預後其實可以更好。

家族性高膽固醇血症

“ 我都很注重養生,可是為什麼抽血膽固醇就是降不下來?”

相信很多人有類似的疑問。

今天幫一位乳癌患者王小姐(化名)解釋全基因檢測的結果(乳癌基因的異常下次再詳述),我發現她有個LDLR基因異常 (如圖) :

我問 : 抽血膽固醇正常嗎 ?

王小姐 : 我低密度膽固醇一直都很高耶,看了很多科都找不出原因…

我告訴她有個基因異常,會造成先天低密度膽固醇代謝異常,血中膽固醇會高。

(她大概覺得我很神,居然想到要問膽固醇的問題)

好在她是異合子型,只有一個基因有異常,症狀較輕微。

接下來我確認她有服藥,而且控制不錯,我建議她要繼續治療,這對她很重要,因為低密度膽固醇(壞膽固醇)長期高會造成動脈硬化、冠心症或腦部疾病。

我發現她女兒這基因也有問題,我將幫她安排抽血檢查。

所以有這種膽固醇降不下來的情況時,要考慮是基因的問題。特別是年輕人,不會想到有這問題,長期處於高膽固醇狀態,將影響健康。目前治療藥物的效果不錯。

基因編輯(CRISPR)加上幹細胞移植的技術,將帶來突破性的醫療發展

看到一個好消息,結合基因療法及幹細胞移植的技術,安全有效的治療嚴重乙型地中海貧血病人,不必再靠輸血維持生命。

病人原來因為基因異常,造成乙型地中海貧血,需要常輸血。治療方式是將病患自己的幹細胞分離出,透過基因編輯技術,將幹細胞基因改成會製造高攜氧能力的胎兒血紅素基因,再移植這些幹細胞至病患血中,經過長期追蹤,效果很好,血色素可以維持在11.9 (接近正常),而且相當安全。

我預計基因編輯技術(CRISPR)+幹細胞移植的技術,將帶來突破性的醫療發展。

https://investors.vrtx.com/news-releases/news-release-details/crispr-therapeutics-and-vertex-announce-positive-safety-and?fbclid=IwAR3xjORh_pzxkS32jv_7juMV7gQ63pyGRQcVyRYp7wCGWDdhkaLxX6KyGxY

猝死基因

有時會看到心因性猝死的新聞,心因性猝死有時與基因有關。我幫正常人做全基因檢測後,偶而會發現一些會造成猝死的基因。

圖中就是一個實際案例,KCNH2基因上有個變異,會造成long-QT syndrome (LQTS ; 長QT綜合症),增加猝死風險。

為數不少的基因與猝死症有關。當然知道有類這基因異常後會有心理壓力,不過提早知道總比發生事情後來的好,有意識到這情況,風險就會減少,預防追蹤或是藥物控制可以大大減少猝死的可能性。

與疾病關係密切的 “慢性低度發炎狀態”

知道自己身體有”慢性低度發炎狀態”嗎?

慢性低度發炎狀態(chronic low-grade inflammation),是預防醫學重要的課題,與很多疾病有關,包括血管硬化、中風、失智症及癌症等。

發炎本來是幫助身體修復的生物功能,但是當生活習慣不良,不當飲食,壓力等因素時,會造成身體慢性低度發炎狀態,引起上述疾病。

慢性低度發炎狀態可由抽血檢查,很簡單。

如果有先天基因缺陷,那就要好好控制天因素,避免慢性低度發炎狀態,疾病就是由先天基因缺陷加上後天因素加乘效果所引起的。

知道 ”慢性低度發炎狀態” 會有什麼症狀嗎?

  1. 身體疼痛
  2. 持續疲倦及失眠
  3. 抑鬱、消沉、沮喪或焦慮
  4. 腸胃不適,包括便秘、拉肚子或胃酸逆流
  5. 體重增加
  6. 常常感染

當然這指的是長時間身體處於上述狀態才算。會有這些症狀是因為不適當的細胞激素(cytokines)在作怪;身體長時間處於慢性低度發炎狀態,會進一步發展成血管硬化、中風、失智症及癌症等常見文明病。

近十年來這類研究在國外相當多,但在台灣似乎很少被提及;還是大家覺得這是台灣人常見的身體反應,已經習以為常了?

運動、調整飲食及心理狀態可以改善這種慢性發炎狀態。

身體罹癌的自癒能力、基因與免疫的關係

人體一直都會有細胞發生基因突變,這些突變有時會讓細胞生長失控,變成癌細胞,實際上每天都有不少癌細胞長出。

好在,基因體中有許多基因負責修復這些突變,不過,當修復基因有先天異常時 突變會逐漸累積,造成癌症體質或傾向。

但身體有第二道檢查哨。當有癌細胞產生時,身體免疫細胞會認出癌細胞,將其消滅。

免疫功能一樣受基因調控及影響。免疫基因大本營在第六對染色體上,是基因體中變異密度最高之處,相當複雜。免疫細胞的能力,辨認癌症細胞的功能都與免疫基因的變異息息相關。

所以身體有極好的癌症自癒能力,大家真的不用過度慮病。但這能力會因DNA修復基因的異常,或是後天環境及不良習慣而減弱。我發現許多罹癌的病人,先天上有DNA修復基因的異常; 也有可能基因不錯,但長期接觸致癌物,免疫細胞不堪負荷而發生癌症。 DNA修復基因的異常可以抽血使用基因體定序分析檢查。

當癌症長大到一定程度,這自癒能力就不夠用了,手術或化療可以快速減少癌細胞,讓身體有機會再度恢復。

癌細胞有時釋放假訊號讓免疫細胞認不出來,避免被攻擊。有個好消息是,我們現在可以檢查這些假訊號,所謂免疫療法,就是使用藥物讓身體免疫細胞認出並消滅這些癌細胞。

(以上是整理我在教學門診與一位罹癌伯伯的對話,相信可以回答許多人心裡的問題)